慢性足関節不安定症(CAI) Part 2
Thera-hubスタッフ 金澤整形外科の平峯です！
引き続き、慢性足関節不安定症（CAI）についてご紹介していきますが、
今回は「病態」について！！
慢性足関節不安定症の病態を大まかに分類すると
〇バランス機能障害
〇固有受容感覚機能障害
〇筋機能障害
〇異常キネマティクス（運動学）
という４つになります
【バランス機能障害】
CAIにおいては、
静的も動的も、どちらにもバランス機能の障害を認めます。
バランス機能障害に関連する因子は以下のように言われています
①足関節外側靭帯や関節包の求心性神経線維の損傷
②足底感覚の低下
③体性感覚入力障害による視覚情報への依存
④足関節背屈可動域制限
⑤足関節外返し筋力の低下
ここでも少し解説
①
外側靭帯にも受容器が存在
→その受容器は近位と遠位の付着部に多く存在
→損傷は近位付着部が多いため、損傷の際これらの受容器も損傷
→そのため靭帯から指令が遅れる
②③
片脚立位など一見大丈夫そうでも、閉眼させると一気にバランスを
崩すことが多いです
やはり、こういったところからも視覚情報に依存している
ということが言えそうです
④⑤に関しては
下で解説しています！！
【固有受容感覚機能障害】
特に、足関節の底屈・内がえし方向のへの関節位置覚の低下
が多いとされています
【筋機能障害】
CAIにおける筋機能障害は「長腓骨筋」が取り上げられることが多いです
強制的に内がえしさせた際の長腓骨筋の反応時間が遅延する
とか、歩行時の長腓骨筋の筋活動が増大するとも言われている一方
歩行や着地動作での長腓骨筋の活動減少の報告もあり、
なかなか定まっていないのが現状のようです
足関節では、やはり足底部でのクロスサポートメカニズムが
非常に大事になってきますので、
内がえし筋（後脛骨筋）、外がえし筋（長・短腓骨筋）両方の
トレーニングが必須かと思います。
また、足関節だけではなく股関節における報告も数多く
CAI群では股関節の外転・外旋筋力の低下も認められています。
外転・外旋筋力の低下があるから捻挫をしやすいのか
捻挫をするから、外転・外旋筋力が弱くなるのかまでは
分かりませんが、股関節との関連はあるため、股関節周囲の
トレーニングをおろそかにしてはいけませんね
（ほんと股関節よわよわです。外転のMMT２とかばっかりです笑）
【異常キネマティクス】
歩行時の前足部の内かえしが増大しているや
下腿の外旋が増大し、足関節の背屈可動域制限がある
ということが言われています。
背屈制限を足部外転することによって代償して
いかにも「背屈出てますよ！！！！！！！！」
みたいな人ほんと多いですよね。笑
他にも、歩行やランニング時の足圧中心が外側に偏位している
などの異常キネマティクスにおける報告があります。
以上、今回はここまで！！
慢性足関節不安定症(CAI)
Thera-hubスタッフ 金澤整形外科の平峯です！
前回の記事でも言葉が出てきた、
慢性足関節不安定症（Chronic Ankle Instability:CAI）
についてお伝えしていきたいと思います。
【CAIの歴史】
CAIは1965年にFreemanによって、はじめて学術的な報告がされました。
当時の報告では、主観的な足関節不安定症を有する選手では、
内反ストレスX線像での距骨の（内反）傾斜角度が大きいことが示唆されました。
ここから様々な研究がおこなわれること・・・
2002年、HertelがCAIの病態を整理する目的でレビュー論文を発表しました。
この論文では・・・・
病理学的弛緩、関節キネマティクス異常、関節変性を含む
→構造的足関節不安定症(MAI)
固有感覚や神経筋コントロール障害、バランス能力の低下などを含む
→機能的足関節不安定症(FAI)
の組み合わせで生じる、反復性足関節捻挫
のことをCAIであると報告しています
それから、さらに2011年にはHillerらがHertelが提唱したモデルを発展させた
新たな病態モデルを提唱しました。
ここでは以下のように、７つのグループに分けて病態を説明してあります。
こうみると、かなり複雑のようですね・・・・
2013年にはしっかりと整理されて
International Ankle ConsortiumがCAIの推奨基準というものを発表しています
それがこちら！！！
主に
〇足関節内がえし捻挫の既往歴
〇足関節giving wayの既往歴
〇質問紙による主観的不安定感
から構成されています。
●足関節内がえし捻挫の既往
→初回の足関節内がえし捻挫の重症度が重度ではなく中等度である
ことが報告されています
（ここはちょっと、僕もなぜ中等度なのかわからないです。汗 すみません。）
●足関節giving wayの既往歴
→giving way とは定期的に発生する制御不能かつ後足部の過度な内がえし
●質問紙による主観的不安定感
→"FAAM"といってADLかつスポーツ活動中における、足関節の状態を問う
質問紙を使用。日本語版もでています
捻挫の子たちを多く診させてもらって感じることは
受傷早期や不安定感が強い子たちはやはり
訴えとしても、「捻挫しそうで怖い」「グラグラする」
って言うことが多いです
逆にしっかりとトレーニングしていくと
この恐怖感の訴えもなくなってくるので
問診では必ず「どんな感じがする？」「恐い感じする？」
なんて聞くようにして、一つの指標としています
以上、今回はここまで！
次回は、CAIでの機能障害についてです！
参考文献↓↓
Hertel J. 2002
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC164367/
Hiller CE.2011
足関節捻挫後のスポーツ復帰について
Thera-hubスタッフ 金澤整形外科の平峯です！
最近、British of Sports Medcine(BJSM)スポーツ界の世界トップジャーナル
から足関節捻挫後のスポーツ復帰に関する
評価項目についての最新の論文が発表されたのでご紹介していきます。
全文は見れないので一部のご紹介になり
本当に簡単なご紹介になりますが、ご了承ください。。。
足関節捻挫に関しては、スポーツ復帰時期の明確な評価項目が
今まではありませんでした。
何となくOKだったり、痛みがなくなればOKだったり
はっきりと決まってないのが現状かと思います。
捻挫後の慢性足関節不安定症(CAI)や変形性足関節症への移行が
多いことは様々なレビューで言われているのですが、
捻挫くらい大丈夫だろ
っていう風潮がまだまだありますよね
僕たちが捻挫後のケアの大切さをもっと伝えていかないと
いけないんだろなと、思うのですがなかなかうまくはいかないですね。
ちなみに文献はこちら
【Return to sport decisions after an acute lateral ankle sprain injury: introducing the PAASS framework-an international multidisciplinary consensus】
<https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34158354/>
この中では、16の評価項目があり、これらの項目は5つの領域に分けられます。
BJSMのFacebookに載せてある、画像から引用します
日本語でまとめるとこのような感じになります。
〇痛みの程度
スポーツ参加中の痛み
24時間以内の痛み
〇足関節の状態
足関節の可動域
足関節の筋力・筋持久力
〇アスリートの認識
足関節に対する自信・安心感の感じ方
足関節の安定感の認識
〇感覚運動制御
固有感覚受容器
動的姿勢制御・バランス
〇スポーツ・機能的パフォーマンス
ホッピング・ジャンプ
アジリティ
スポーツ特有のアクティビティ
フルトレーニングセッションを完了する能力
どちらかというと、スポーツを開始する時期というよりかは、
スポーツ完全復帰時期に行うべき評価項目といった感じかと思います。
ここからは参考までに・・・
足関節捻挫の保存的マネジメントと予防について記載された
National Athletic Trainer's Association(NATA)によると
足関節捻挫の予防に対する、対策として
1）バランスや神経筋コントロールに重点を置いた総合的リハビリテーション
を3ヶ月以上続けること
2）足関節周辺筋群、股関節伸展及び外転筋群を強化・改善すること
3）背屈可動域を改善すること
以上の3つが推奨されています。
特に1）は十分なエビデンスがあり、推進度A（強い推奨）となっているようです
以上、今回はここまでとしましょう！
膝蓋下脂肪体～アップデート②～
Thera-hubスタッフ 金澤整形外科の平峯です！
今回は、膝蓋下脂肪体 アップデート版の第2弾です！
とは言え、前回の続きです。
前回は浅層・深層に分けてお話をしてきました
なぜここまで、膝蓋下脂肪体についてお話をしているかというと・・・
かなりの頻度で遭遇する痛みでもあるからです
高齢やだけではなく若い人でも多いです。。。
AKP(anterior knee pain)といって階段昇降時やしゃがみ込み時の
膝前面痛は、膝蓋下脂肪体が原因でもあると言われているくらいです。
前回の記事で紹介した厚みの変化率は
浅層が20.6％
深層が1.3％
でしたね
AKP群では、この厚みの変化率が低下するとも
言われています。
（変化率が低下するということは、固まっているということ）
また、膝屈伸時の流動速度（動く速さ）も
AKP群では低下することが言われています。
※伸展すると、IFPは関節腔から出てきて深膝蓋下滑液包の方に移動していきます。
膝蓋下脂肪体自体をダイレクトにマッサージなどをしながら
屈伸を繰り返す方がよりよさそうですね
膝OAの人など、屈伸時に膝がぐちぐち音がなる人がいますよね？
きっと、この硬くなった膝蓋下脂肪体が
頑張って狭い中を動くことで音が鳴るんだろなと思います。
もちろん膝蓋下脂肪体自体の硬さが原因のこともありますが、
OAの人って膝窩部めっちゃ硬くないですが？
何筋と何筋が・・・というよりかは
全体的にぱつっと硬い感じがしませんか？？
もちろん、以前の記事でも書いた
半膜様筋～腓腹筋内側頭の硬さもありますが
復習がてら↓↓
（https://vaselinex.hatenablog.com/entry/2021/01/13/190047）
このように、膝窩部にも脂肪性結合組織が多数存在するため
硬くなりやすい要因なのかなと思います。
膝窩部が硬くなるということは、膝蓋下脂肪体の入る（屈曲時に）
スペースがなくなり、そのことにより膝蓋下脂肪体自体の圧が高まることで
痛みが出やすくなります。
膝蓋下脂肪体自体の硬さが問題のこともあれば
周辺組織硬さの影響により脂肪体の圧が高まることで
脂肪体由来の痛みがでることもあるので
どちらもチェックが必要そうですね！
以上、今日はここまで！
膝蓋下脂肪体 ～アップデート～
Thera-hubスタッフ 金澤整形外科の平峯です！
だいぶ前に膝蓋下脂肪体についての記事を書いたのを
覚えていますでしょうか？？笑
忘れている方はこちらをチェックしてみて下さい↓↓↓
https://vaselinex.hatenablog.com/entry/2021/01/27/191526
先週、足関節の事書いているの忘れて
膝の記事書いてしまいました。汗汗
流れ的に内側靭帯の事書こうと思っていたのですが笑。すみません
膝蓋下脂肪体のアップデート版なので、ぜひ目を通してみて下さい！
少しおさらいもかねて・・・
膝蓋下脂肪体をエコー長軸で観察するとこのようにみえます
膝蓋靭帯の下かつ、関節腔内に存在するのが膝蓋下脂肪体です
脂肪体は膝の屈伸に伴って関節腔内を出たり入ったりします
これをもっとよく、観察してみると
実は、浅層と深層に分けられるということが言われています。
赤線の所が境目になります
浅層と深層の大きな違いは以下の通りです
浅層・・・脂肪小葉が大きく変形しやすい
深層・・・脂肪小葉が小さく変形しにくい
模式図で表すとこんな感じです
厚みの変化率（どれくらい潰れたか）も
浅層が20.6％
深層が1.3％
とかなり違いがあるようです
先ほどの屈伸時の動きでいうと
浅層は潰れないといけない
しかし、深層は潰れにくい分
しっかりと動かないとけいないということになります
なかなか画像だけでは伝わりにくい部分もありますが
エコーが使える方はぜひ
脂肪体の浅層深層での動きの違いを見てみてください
当て方によっても、境目が分かりやすかったり
分かりにくかったりしますので、いろいろな角度から
当てることをおススメします
健常であれば意外とはっきり見えます
それでは今回はここまで！
足関節外側靭帯の解剖
Thera-hubスタッフ 金澤整形外科の平峯です！
さてさて、解剖学的なお話に少しずつ戻していきます
今回は【足関節外側靭帯】についての知見です
今までの解剖学的研究では前距腓靭帯（以下：ATFL）と
踵腓靭帯（以下：CFL）は個別であると言われることが多かったようです。
確かに解剖学の教科書などには個別で
このように書かれていましたよね
しかし、その一方でATFLの一部の線維とCFLは連続した線維であるとの
報告もあります。
まずはATFLについて少し・・・・
〈ATFL〉
上下の２つの線維に分けられる
上方線維：(superior band , upper band)
下方線維：(inferior band , lower band)
そしてCFL・・・
〈CFL〉
踵骨側～腓骨前方（前縁）に位置する
踵骨側の付着は腓骨筋結節より後方に付き
様々なバリエーションがあるとされています
（今回、ここはカットで！！）
そう！今回はお伝えしたいのは
ATFL下方線維とCFLの腓骨前方（前縁）部が合流していること
この周囲の解剖についてです
解剖の写真などを載せると何かと問題になるかと思いますので
イメージ図で失礼します！！
解剖学的な走行と位置をイメージして頂ければ幸いです！笑
このようにCFLは腓骨の前方（前縁）まで回り込んでいるのです
CFLの伸張方向は様々ことが言われていきていましたが
（背屈が一番伸張するとか、背屈内反が一番伸張するとか、回外が伸張するとか）
この腓骨側の付着部がわかれば何となく伸張する方向が
分かってくるのではないかと思います。
（腓骨側の付着についてはっきりと言われているものはなかったみたいです）
底屈すると・・・
底屈すると腓骨側は折れ曲がるような走行になります
背屈すると・・・
逆に背屈にすると折れ曲がりはなくなり伸張されます
結果
背屈が伸張され、それに踵骨の外反を加えるとより伸張されますね
あとは、この付着から考えると
肢位（底背屈）によって変化するのは腓骨側のみ
ということがわかります
少しこの辺りは、細かすぎてつたわらなかったかもしれませんが
解剖学的なイメージを少しでも持っていただけたら幸いです
以上、今回はここまで！！
Tendinopathy③
Thera-hubスタッフ 金澤整形外科の平峯です！
Tendinopathy①で名前だけ出てきた【PRP】について
少し紹介していきますね
腱障害について調べていると、必ずと言っていいほど
出てくる言葉です。
腱障害の最近のトピックですので、こんなのもあるんだ
って感じで読んでみてください！
PRP(Platelet-Rich Plasma):多血小板血漿
ようは、血小板が大量に含まれている血漿を使用するということです。
血液を遠心分離し、血小板を濃縮しそれをまた患部に投与することで
組織の修復を促進したり、炎症を押さえたりするのがPRP療法です
臨床研究が急速に進められている分野の一つでもあります。
日本では、スポーツ選手の一部のでは使用されていますが、
一般にはあまりなじみのないことですよね。
しかし、欧州ではかなり一般的でありバンバン使用されているみたいです
日本で使用するとなると、保険適用外なので一回２，３万はしますし、
それを２～３回を１クールとしておこなうのでかなりの額がかかります、、、、
なぜPRPがでてきたか？
PRPの主な目的は、組織修復の促進と抗炎症作用による疼痛の軽減です
腱障害、特にアキレス腱障害は一度なってしまうと復帰に時間が掛かる事
何度も繰り返してしまうことから、腱障害の分野ではこのPRPが注目されいます
骨折後や肉離れ後にも使われていますし、ACL再建術時併用することもあります
色々なところで使われ始めているのが現状です
日本での現在の適応は
〇難治性の運動器疾患（関節炎・難治性腱炎）
〇中～長期離脱が見込まれる急性スポーツ外傷（肉離れ・靭帯損傷）
といったところが言われています。
PRPを使うと？
血小板の中には
|
PDGF |
血管新生・細胞増殖 |
|
VEGF |
血管新生 |
|
TGFβ |
細胞外基質産生・細胞増殖 |
|
FGF |
細胞増殖・血管新生 |
|
EGF |
MSCや内皮細胞増殖・他のGFを刺激 |
|
HGF |
血管新生・内皮細胞増殖 |
|
IGF1 |
筋芽細胞増殖・骨格筋修復 |
こういったものが多く含まれていいるため
組織の修復促進や抗炎症作用があるとされています。
メリット
→自己由来の安全で簡便、副作用が少ない
デメリット
→金銭的な負担が大きい、
効果に個人差があり本当に良くなるのかまだ不明な点が多い
本当に簡単な紹介になってしまってすみません。。。。
以上、今日はここまで！
